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律师随笔

怎么打医疗官司?

时间:2017-9-12 18:48:56    作者:    来源:原创文章    查看:1922    评论:0
内容摘要:怎么打医疗官司 作为专业的医疗律师,经常会被医患双方和律师同行问到:怎么打医疗官司? 怎么打医疗官司?这是一个很复杂的问题,不是一两句话能说清楚的。不同的具体案例,也存在不能的诉讼...

怎么打医疗官司


作为专业的医疗律师,经常会被医患双方和律师同行问到:怎么打医疗官司?

怎么打医疗官司?这是一个很复杂的问题,不是一两句话能说清楚的。不同的具体案例,也存在不能的诉讼策略和诉讼技巧。笔者作为曾经的主治医师,从事律师工作以后也主要以代理医疗纠纷案例为主,其中主要是代理患方,当然也有代理医方的时候。从事律师工作已经快七年了,总共代理过200余例各类医疗纠纷案件,有涉及内外妇儿各临床科室的纠纷案例,因此对怎么打医疗官司有了一定的心得体会。以下主要从患方的角度谈一点怎么打医疗官司的看法。


一、复印和封存病历是第一紧要的事情。


病历是什么?

《医药卫生档案管理暂行办法》第二条“医药卫生档案,是指在医药卫生工作中从事医疗、防疫、科研、教学、生物制品、生产、药品管理、卫生行政管理以及其他各项活动中形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像以及其他不同载体、不同形式的历史记录。”第三条“医药卫生档案,是国家档案的重要组成部分,是深入和发展医药卫生事业及其他各项工作的必要条件和依据,是重要的信息资源,是国家的宝贵财富,必须遵循统一领导、分级管理的原则,确保档案的完整、准确、系统、安全,便于开发利用。”第十六条“文件材料的归档范围13.住院及门诊病历和各种检查的申请单、报告单、登记本以及病理切片、照片、图纸、X光片等(单独存放保管)。”因此,病历是国家档案!

《病历书写基本规范》第一条“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”因此,病历的本质是反映患者病情和诊疗事实的资料总和。

以上两个规范性文件对病历制作的真实性都有明确的要求。此外,《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构病历管理规定》、《医院工作制度》等对病历的制作、保存都有具体的要求。总之,就是一个原则,保证病历的真实性!即使病历能准确地反映患者的病情和医疗机构实施的诊疗行为。正如《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”为了保证病历的真实性,《病历书写基本规范》甚至规定了写错字应当怎么修改!《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”为保证病历制作的及时性,《病历书写基本规范》对不同的病历成份的完成时间也有明确的规定。如首次病历记录应当在患者入院后8小时内完成,手术记录应当在手术后24小时内完成,抢救记录应当在抢救结束后6小时完成。抢救记录是病历中极极极为重要的成份(为什么?因为抢救过后可能病人就死了,纠纷就产生了),所以《医疗事故处理条例》对此也作了规定,《医疗事故处理条例》第八条“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。”

因为如上所述,所以,病历是国家档案,几乎是医疗纠纷案件中唯一反映患者病情的和诊疗事实的证据。所所以,病历也就几乎是认定医院诊疗行为是否有过错及过错大小的唯一证据。所所所以,在发生医疗纠纷后,你不第一时间复印和封存病历,难道你要等着医院把“不太完善”的病历再“完善完善”?所所所所以,发生医疗纠纷以后,患方应第一时间复印和封存全部病历资料!

患方提出封存病历时,可能会遇到障碍。如:1、医院说要卫生行政部门的人才能封存;2、病历在主管医生那里,他今天不上班;3、病人还在治疗,病历还要用,不能封存(出现纠纷后,病人还在抢救);等等。这些都不能成为医院拒绝封存病历的理由,患方可对要求封存病历的过程进行录音录像。有了录音录像,到案件到法院后,就可对病历的真实性提出质疑,法院可依证据规则直接推定医院的诊疗行为存在过错。对医院的第3点拒绝封存病历的理由,患方可要求复印病历并盖章,同时封存一份复印件,医方可使用病历原件继续对患者进行治疗。

另一点要注意的是,有的患方甚至律师怕麻烦,认为医院已经复印了一份病历给我并且盖了公章,所以没有必要再存在病历了。这种认识是错误的,因为医院复印给患方的病历通常不是完整病历,而是所谓的“客观病历”,“主观病历”医院通常不复印给患方。如果不封存全部病历,医院就可以随意修改和添加“主观病历”。医院不给患方复印“主观病历”的依据是《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定。该法条规定患方有权复印的就是所谓的“客观病历”。 《医疗事故处理条例》第十条“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”第十六条“发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。”患方对医院不复印的“主观病历”的行为不心太在意,可在医院将病历作为证据移交法院后要求复印。


二、尸检有时是不可缺少的。


《医疗事故处理条例》对医疗纠纷中死亡患者的尸检问题有较具体的规定。《医疗事故处理条例》第十八条“患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。...... 拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任。”

下面对以上规定作简要分析。基于费用和习俗两方便的原因,患方是希望尽量不尸检的。尸检的费用不低,各机构收费相差较大,一般为6000元至12000元之间,有时请外地的机构尸检,因为有出差费,所以更高。医院通常会在患者死亡后,告知家属应当尸检,如果家属不同意尸检,则要签字确认。这种做法是符合法律规定的,但也客观上增加了患方维权的成本和难度。

尸检是查明患者死亡原因的可靠手段。经过培训的医务人员,在患者死亡后,都会让患者家属签署尸检告知书。如不同意尸检则要求签字确认。是不是所有的患者死亡的医疗纠纷,都应当进行尸检呢?当然不是。尸检的目的是查明患者的死亡原因,如果从临床上可以推断出较为可靠的死亡原因,而且患方同意医方对患者死亡原因的推断的,则尸检就不是必要的。其他情况,即临床上不能推断出可靠的死亡原因和患方不同意医方对患者死亡原因的判断,则患方应当进行尸检。否则,患方可能要承担患者死因不明,无法进行医疗过错或医疗事故鉴定的不利后果。

另外需要说明的一点是,在有冰冻的条件下,尸检的最长时间不是7日,而可以是更长的时间。不同的死因,尸检的时间要求不一样,如主动脉夹层破裂出血死亡的患者,数月内尸检是不会影响死因的判断。通常在一个月内尸检是可以得出可靠的死因判断的。当然,时间越长,尸检作出的死因判断的准确性会降低。所以,如果需要尸检的案例,就应当尽早进行尸检,但也不用太拘泥于7日内进行尸检的规定。


三、交涉时可以录音录像。


发生医疗纠纷后,在与医院交涉时,特别是与经管医生交涉时,可进行录音录像,这通常可留下有用的信息。

如前所述,患方提出复印封存病历时,如果医院拒绝复印封存,录音录像就可能成为法院认定病历真实性存在瑕疵、推定医方过错的重要证据。

在交涉过程中,医院(医生、护士)对有关诊疗过程的陈述,可能会与病历的记录存在不一致之处,这种不一致可能为患方所用。再者,医院不能把所有的病情变化和诊疗过程都记录在病历中,所以,这时的录音录像就可成为病情和诊疗过程的补充证据。

举个例子:

我曾代理患方的一个纠纷;患者在胃切除手术后当天晚上出现胸痛,患方曾3次找值班医生反映胸痛等情况,医生解释是麻醉醒后手术切口痛。患者还强调了这种痛与之前的手术切口痛不一样,医生仍坚持是手术切口痛及牵涉痛,未作进一步检查和处理,也未在病历中记录这一情况。次日8时左右,患者突然出现胸痛加剧、大汗淋漓、休克,最后抢救无效死亡。经心电图、心肌酶等检查,诊断为急性心肌梗塞。由于医院并未将患者当天晚上出现胸痛并多次向医生反映的情况记录到病历中,所以,单从病历来看,患者是次日8时“突然”发生心肌梗塞的。如果是这样的话,患者是突发心肌梗塞,医院抢救程序正确,则医院无过错或过错很小。后来,患方在与医院交涉的过错中,在律师的指导下,反复询问当晚的值班医生“我们**点钟、**点钟、***点钟来找你说病人胸痛,你为什么不处理?”等,医生虽找各种理由解释其不作处理的正确性,但通过对话可以确认当晚患方曾多次向医生反映“胸痛”的事实。最终鉴定机构认定了当晚患者出现了“胸痛”,并已多次向值班医生反映,医生未作进一步检查和处理的过错,评定医院承担了60%的赔偿责任。

还有一点,医院内部的监控视频也可以要求调取。医院内部的监控视频有时可起到意想不到的作用。我有一个新生儿窒息死亡的案例,新生儿出生后无明显异常,出生后次日7时被发现脸色发紫,后经抢救无效死亡。死亡诊断的胎粪吸入致呼吸衰竭,并经尸检确认了死亡原因。医嘱显示新生儿是1级护理,护理记录显示护士每小时巡视一次并有脉搏、面色等记录。后来调取监控录像显示,当日临晨1时后至7时,护士未进入过该新生儿病房,从而轻松认定医院的过错。


四、鉴定机构的选择。


在《侵权责任法》实施之前,患者死亡经鉴定为医疗事故的医疗纠纷案例,因《医疗事故处理条例》未规定死亡赔偿金,所以法院不支持患方死亡赔偿的请求,导致患方得不到合理的赔偿,明显“吃亏”。这也是《医疗事故处理条例》广被诟病的原因之一。《侵权责任法》实施以后,无论是否是医疗事故,均按人身损害标准赔偿,因此,不存在医疗事故与非医疗事故赔偿标准上的区别。

众所周知,医疗纠纷案例中有两种不同的鉴定选择:一是医疗事故技术鉴定,二是医疗过错鉴定。医疗事故技术鉴定的鉴定机构恒为医学会,首次鉴定为地级市级医学会,如不服可申请省级医学会时行再次鉴定。而医疗过错鉴定的鉴定机构是经依法登记的有相应鉴定资质的社会司法鉴定机构。

笔者仍倾向于患方应选择医疗过错鉴定而非医疗事故技术鉴定。理由如下:1、医学会鉴定中认定为医疗事故的比例不高;而社会司法鉴定机构认定医方存在过错的比例较高,虽然责任参与度有高有低。2、医学会的鉴定专家多为本市大医院的副高职称以上临床医生,存在与纠纷医院(医生)“脸熟”的问题。即使这些专家的内心是公正的,感情上也可能倾向于医生。3、医疗事故技术鉴定必须从本市医学会做首次鉴定,本省医学会做再次鉴定;而司法鉴定则可选择本市以外、甚至是本省以外的司法鉴定机构进行鉴定,公正性更有保障。在笔者代理患方的一例纠纷中,患方主张到本市以外的鉴定机构做医疗过错鉴定,医方主张在本市鉴定(理由是方便、不用跑那么远)。这种情况下法院通常会进行抽签决定。笔者向法官提出以下意见:“为使鉴定结论公平公正,申请人请求贵院委托赣州市以外的司法鉴定机构进行鉴定,理由如下:司法鉴定机构进行医疗过错鉴定时,均会请当地大医院的相关临床专业的医生提供临床分析意见,而赣州本地的大医院与被申请人存在:1、被申请人经常请赣州本地大医院医生会诊;2、被申请人经常送医务人员到本地大医院进修学习;3、被申请人经常转送疑难病人到本地大医院进一步治疗;4、被申请人医生与本地大医院经常一起参加学术交流会议、关系密切等情形,可能影响赣州本地大医院医生提供临床分析意见的公正性,从而影响鉴定结论的公正性。综上,请准许申请人的要求委托赣州市以外的司法鉴定机构进行鉴定的合理请求。”最终法院说服了医院,同意到外地鉴定。

综上,笔者建议患方:1、选择社会司法鉴定机构进行医疗过错鉴定,而非医疗事故鉴定;2、尽量选择本市以外甚至外省的医疗机构进行鉴定。


五、要找一个专业的医疗律师。


经常有医疗纠纷的当事人,在咨询了多名其他律师后再找到我,谈到律师费时,他们经常说我的收费比其他律师高很多。我是这样跟他们解释的,心脏病人到医院看病,挂个普通内科号也可以看,但比挂心血管专家号便宜多了,但很多人还是会选择挂专家号,这就是是否“专业”的区别。你给一塌病历给其他律师,他们或许都认得病历里面的字(有的医生手写的字可能真的不认得哦)但不一定知道是什么意思。能理解相关记录是什么意思,但不一定知道重点在哪。或许其他律师也可以去咨询他的医生朋友有关的医学问题,但哪有律师自己懂医对病历理解得透彻?

举个例子:

我前不久代理患方的一个纠纷,患者因外伤导致颈椎骨折,手术治疗非常成功。患者手术后第二天出现解黑便,患者及家属也向医生反映了这一情况,医生也在病程记录中记录了这一情况,但解释是“青菜吃得少”,口头交待患者多吃青菜,未作特殊处理。并术后第二天的病程记录为“大便黑结”。此后,患方多次反映解黑便的情况,医生仍是“青菜吃得少”的解释,未再在病历里记录。术后第十一天,患者出现解大量“柏油样便”,诊断上消化道出血、失血性休克,查HB43g/L,经抢救无效于2天后死亡。死亡原因就是上消化道出血、失血性休克。患方有一家属警惕性高,担心医院篡改病历,出现休克的当天用手机拍摄了全部病程记录,但并未封存病历。后来双方共同委托到某司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。在鉴定听证会上,笔者反复强调患者在术后第二天即开始出现解黑便,并且反复多次,医院未引起重视,存在严重过错。鉴定专家觉得奇怪,因为医院提供给鉴定机构的病历,术后 第二天的病程记录中记录的是“二便正常”,即把原来“大便黑结”四个字改成了“二便正常”四个字,因二者字数一样,所其病历记录中其他的每行每段的记录的内容完全一致!后来,我们把手机拍摄的病程记录原件给专家核对,并声明保留追究相当医务人员刑事责任的权利。最终医方在听证会上承让的患者确定在术后第二天解了黑便,鉴定机构作出了医方承担70-80%较高赔偿责任的鉴定意见。能达到这样的结果,首先归功于家属用手机拍摄下了全部病程记录。但如果是律师不懂医的话,极有可能不会注意到从“大便黑结”到“二便正常”篡改。这样的话,患者在之前没有解黑便,就没有上消化出血的表现,术后第十一天“解大量柏油样便”就是“突发情况”,这样的话医方的责任就可能要小得多。


所以,打医疗官司一定要找一个懂医的律师。


 

禁止转载!作者:赖剑徽律师 来源:江西医学律师网



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