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医疗纠纷案例

患者住院期间外出突发脑出血死亡医院赔偿24万元

时间:2017-9-26 10:49:20    作者:    来源:原创文章    查看:576    评论:0
内容摘要: 患者住院期间外出突发脑出血死亡医院赔偿24万元 案情: 2016年6月8日,原告亲属夏欣平因身体不适到被告赣州某县中医院就诊,被告检头颅CT等后诊断为脑梗塞,收入内科住院治疗。被告工作人...

 患者住院期间外出突发脑出血死亡医院赔偿24万元
案情:
2016年6月8日,原告亲属夏欣平因身体不适到被告赣州某县中医院就诊,被告检头颅CT等后诊断为脑梗塞,收入内科住院治疗。被告工作人员告诉患者夏欣平及家属,患者病情平稳,可以每天打点滴后回家吃饭睡觉。2016年6月13日18时左右,夏欣平在外准备吃晚饭时突然出现寒战、大汗等不适,急送至被告医院,查头颅CT示脑干出血,诊断:脑干出血,继续住院治疗。于2016年6月25日18时56分抢救无效死亡。患者死亡后次日,原告即委托了笔者代为维权。患者死亡后,被告医院提出进行尸检以查明死亡原因,为今后医疗过错鉴定提供依据,如果原告不同意尸检则要签订《拒绝尸检告知书》,并承担死因不明的不利后果。原告咨询笔者最否应尸检,笔者阅读病历后,认为医方作出患者系因脑干出血导致中枢性呼吸循环衰竭死亡原因的结论。笔者认为,该结论有明确的临床依据,因此建议不进行尸检。
笔者详阅病历和询问家属治疗经过后,认为被告的诊疗行为有以下过错:
一、被告对脑梗塞的病情危险性认识不足,同意夏欣平输液后回家吃饭睡觉,使夏欣平未得到合理的治疗,与夏欣平后来出现脑干出血有直接因果关系。被告同意夏欣平回家吃饭睡觉,使其血压未能得到控制,直接导致其脑干出血,最终因此死亡。
二、被告补钾不当导致患者高血钾危象。患者从2016年6月13日21时后,至6月14日早上8时左右,因休克状态,尿量极少,被告给予静脉补钾治疗超过4克。并且被告在“洛赛克”组点滴中使用极限钾浓度、“氨基酸”组点滴中使用高钾浓度静脉点滴,未注明点滴速度,致使患者2016年6月14日出现血钾8.82mmol/L(正常值为3.5-5.3mmol/L)的高血钾危象,与患者的死亡有直接因果关系。
三、被告未尽早行气管切开术,致使患者肺炎不能控制,与患者死亡有因果关系。根据诊疗常规,对于需要长时间开放所道的患者,应尽早行气管切开术,以利于吸出呼吸道分泌物,防治呼吸道感染。被告在患者6月13日行气管插管术后,到6月19日才行气管切开术,致使患者肺炎不能等到控制,与患者死亡有因果关系。
笔者认为,被告为掩饰其诊疗行为的过错,逃避责任,对病历进行伪造、篡改和作虚假记录,理由有:
1、对《体温单》第1页进行篡改,并替换了原始记录。原告曾用手机拍摄原始《体温单》第1页,该《体温单》显示,患者6月9日、10日、11日、12日14时不在医院,但仍有体温测量记录,而新的《体温单》第1页已删除以上体温记录。
2、被告在《出院记录》、《护理记录》第1页等处,记录被告工作人员曾反复劝阻患者离开医院回家吃饭睡觉是虚假记录,事实是被告工作人员认为患者病情稳定,同意患者回家吃饭睡觉。
3、《护理记录》第7页“尿 300ml”是虚假记录,原告一亲属是曾在临床工作多年的护士,特别注意了6月13日夜间至6月14日早上患者的尿量,该段时间患者导尿袋中几乎无尿。患者出现高血钾危象后,该亲属曾质疑被告无尿补钾的过错,后来发现该页多出了一个“尿300ml”的虚假记录。
4、2016年6月13日晚上抢救成功后至6月14日早上,患者血氧饱和度经常为70%多,被告将全部数据记录为80%多。这是被告工作人员听赣州专家刘向红说“长时间血氧饱和度过低会加重脑消肿、诱发脑疝”后所作的虚假记录。
5、《出院记录》显示患者入院当天即诊断为“脑干出血、坠积性肺炎”等,事实是入院时患者无脑出血,亦无肺炎。

诉至法院后,笔者提出被告的过错应综合两方面进行认定,一是根据真实的病历资料可以确认的诊疗行为过错,应依据《侵权责任法》第五十四条、第五十五条认定过错承担责任。二是被告伪造病历和作虚假记录的,根据《侵权责任法》第五十八条,推定被告过错承担责任。
诉至法院后,被告申请了进行医疗过错鉴定。原告提出病历的真实性存在瑕疵,不符合鉴定的条件。法官提出“先做鉴定、结论是否采信在法院”。
经法院委托,江西某司法鉴定中心作出了以下鉴定意见:1、被告在诊断方面无明显过错。2、被告在治疗方面无明显违反诊疗常规的情况。3、“关于注意义务方面”鉴定意见描述为“病程示患者住院期间多次外出,提示沟通欠到位,沟通方面存在一定程度的不足。......虽然医方存在沟通欠到位过错,但与患者死亡之间无明确因果关系,拟定参与度为5-10%。”
对该鉴定意见,在庭审时笔者提出了以下质证意见:
江西某司法鉴定中心作出赣求怀[2016]医鉴字第10034号法医学鉴定意见书,所依据的鉴定材料(病历)不真实,作出相应的鉴定意见无事实和科学依据,应当不予采信,理由如下:
1、被告对本案的病历进行了篡改伪造或故意作虚假记录,本案病历已不能真实的反映夏欣平的病情和被告对夏欣平的诊疗行为。根据《司法鉴定程序通则》第十五条 “具有下列情形之一的鉴定委托,司法鉴定机构不得受理:(二)发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的;”江西某司法鉴定中心不得受理本案的鉴定委托。因此,江西某司法鉴定中心鉴定程序违法。
2、本案病历已不能真实的反映夏欣平的病情和被告对夏欣平的诊疗行为,因此江西某司法鉴定中心根据本案病历所记载的病情和诊疗行为所作出的鉴定意见没有事实依据,应当不予采信。
3、江西某司法鉴定中心侵夺人民法院的审判权,对争议事实直接认定并据此作出相应的鉴定意见。夏欣平住院期间,被告工作人员是否曾告知夏欣平不得外出还是本案的争议事实,人民法院对此尚未作出认定。江西某司法鉴定中心却直接认定被告工作人员已告知夏欣平禁止外出:“病程示患者住院期间多次外出,虽院方予以沟通并告知禁止外出,...... (鉴定意见第5页(三)关于义务方面)”,并据此作出“沟通欠到位”的鉴定意见。因此该鉴定意见无事实依据,不应当采信。
4、江西某司法鉴定中心作出抢救过程符合相应的诊疗常规的鉴定意见无事实和科学依据。江西某司法鉴定中心认为“......其中抢救15次,成功14次,提示抢救过程符合相应的诊疗常规(鉴定意见第5页(二)治疗方面)”。根据医学常识可知,对于实施抢救的病人,只要未死亡,即记录抢救成功1次。也就是说,只要病人未死亡,抢救成功的次数一定等于抢救次数。只要病人死亡的,抢救成功的次数则仅比抢救次数少1次,否则被抢救的病人就死亡2次以上了!因此,江西某司法鉴定中心仅凭“其中抢救15次,成功14次”即作出“抢救过程符合相应的诊疗常规”的鉴定意见没有事实和科学依据,难于让人信服。
5、被告违反用药常规补钾,导致患者高血钾危象,江西某司法鉴定中心未作仍何分析评论。患者从2016年6月13日21时后,至6月14日早上8时左右,因休克状态,尿量极少,被告给予静脉补钾治疗超过4克。并且被告在“洛赛克”组点滴中使用极限钾浓度、“氨基酸”组点滴中使用高钾浓度静脉点滴,未注明点滴速度,致使患者2016年6月14日出现血钾8.82mmol/L(正常值为3.5-5.3mmol/L)的高血钾危象,这显然违反了用药常规,江西某司法鉴定中心却视而不见,不予分析和认定。
6、被告违反诊疗常规未尽早行气管切开术,致使患者肺炎不能控制,江西某司法鉴定中心却不予分析和认定。根据诊疗常规,对于需要长时间开放所道的患者,应尽早行气管切开术,以利于吸出呼吸道分泌物,防治呼吸道感染。被告在患者6月13日行气管插管术后,到6月19日才行气管切开术,致使患者肺炎不能等到控制,与患者死亡有因果关系,江西某司法鉴定中心却不予分析和认定。
综上,江西某司法鉴定中心违反法定程序接受鉴定委托,作出的鉴定结论无事实和科学依据,对被告明显违反诊疗常规的行为不作分析和认定,明显偏袒被告。因此,其鉴定意见应当不予采信。对于被告的过错,应当根据《侵权责任法》第五十八条“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”推定其诊疗行为存在过错,导致患者死亡,被告应当承担全部赔偿责任。
一审法院在原告方提交有力证据的情况下认定了被告以下替换了原始《体温单》第1页的行为。
一审法院基本采纳了笔者关于被告过错的辩论意见:对司法鉴定意见认定被告的诊疗行为存在过错这一意见予以采纳。对司法鉴定意见评定医方过错参与度为5-10%的意见不予采纳。“综合本案案情,被告对谢建平的死亡承担40%的责任”。
一审判决后,笔者曾建议原告提出上诉,理由是护士黄某某6月8日的护理记录中添加的“患者擅自外出,经多次劝说未归”、“患者擅自外出,无法测BP,经多次劝说未返回病房”是虚假记录,因为根据被告提供的《护士排班表》,6月8日和9日,黄小丽补休清明假。对这一虚假记录法院应当予以认定,并可能增加参与度。但原告方认为医方应该不会上诉,所以未采纳笔者的应提起上诉的意见。一审后,被告提起了上诉。
二审法院维持了一审判决,但理由变更为:采纳鉴定意见中医方诊疗行为存在过错的意见,“但该鉴定结论所依据的病历资料存在篡改,故鉴定意见关于过错参与度的结论不应采信。结合患者自身疾病因素及患者系住院治疗时自行外出期间病情恶化最终抢救无效死亡的事实,一审酌定被告承担40%过错赔偿责任的处理并无不当。”
本案最终原告方获得了24万余元的人身损害赔偿金。

评析:
本案结果原告方还是比较满意的,一审判决后也未提出上诉,也是笔者较成功的案例之一(接受委托之前笔者给原告的分析意见为医方应承担将要责任,责任范围为20-40%,中间点为30%)。两级法院酌定医方40%的赔偿责任也相对公正合理。但笔者认为两级法院对本案的事实认定有值得商榷之处:即应当认定护士黄某某虚假记录的行为。护士黄某某6月8日的护理记录中记录 “患者擅自外出,经多次劝说未归”、“患者擅自外出,无法测BP,经多次劝说未返回病房”,但根据被告提供的《护士排班表》,2016年6月8日和9日,黄小丽补休清明假。一审法院未认定该记录为虚假记录的理由是“本院认为,原告提供的排班表只能证明黄某某被安排在2016年6月8日和9日休假,无法证明黄某某是否实际休假。”如此认定,笔者认为法院对此事实的证明责任分配不当。即如无排班表,应当认定护理记录是真实的;但有了加盖被告公章的排班表,如被告不能提交其他证据证实2016年6月8日和9日放弃了休假,则应当认定护士黄某某在2016年6月8日和9日休了假,即以上记录是虚假记录。从而认定被告未尽到告知患者住院期间外出有何风险及告知不得外出的义务。这比单凭认定被告替换了一页《体温单》而调整被告承担责任的比例更有说服力。

 



作者:赖剑徽律师 转载请注明来源:江西医学律师网(www.13970703070.com



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